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Ville, date (au moins quinze jours avant le début du congé souhaité)

Lettre recommandée avec avis de réception

Madame, Monsieur,

Je souhaite bénéficier d’un congé pour rester auprès de....... (désigner le lien de parenté qui unit le salarié avec la personne en fin de vie) qui fait l’objet de soins palliatifs attestés par le certificat médical ci-joint.

Ce congé d’une durée de ....... (indiquer le nombre de jours ou de semaines) débuterait le ....... (indiquer la date).

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Signature