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Ville , date Lettre recommandée avec avis de réception Madame, Monsieur, J’ai été victime le ................. (date), sur mon lieu de travail (ou lieu de trajet), d’un accident qui s’est produit  Ã  ........ heures, heure à laquelle je travaille habituellement (ou heure durant laquelle je me rends à mon travail). En effet  ..............  Décrire les circonstances de l'accident Je vous déclare par la présente cet accident, conformément aux articles L. 441-1 et R. 441-2 du Code de la Sécurité sociale, dans les 24 heures de l’accident (si ce délai est dépassé mais que la victime était dans l’impossibilité de le déclarer, le préciser ici). Veuillez croire, Madame, Monsieur .................. Signature