Je soussigné(e) ............................................ (Nom du salarié),
Résidant au ........................................

Reconnais avoir reçu ce jour de M ........................................(Nom de l'employeur),

Agissant en tant que particulier employeur ........................ dont le domicile est situé au .................................

Mon certificat de travail, mon attestation ASSEDIC, et,
Pour solde de tout compte, la somme de ........................................................................ euros (en chiffres et en lettres),

Par chèque bancaire (ou postal) N°.......................................... (du chèque de la banque émettrice).

Cette somme m'est versée, pour solde de tout compte, en règlement des salaires, accessoires de salaires, remboursements de frais et indemnités, quels qu'en soient la nature ou le montant, dus au titre de l'exécution et de la cessation de mon contrat de travail.

Du fait de ce versement, les comptes entre M..................................... (Nom de l'employeur) et moi-même se trouvent définitivement apurés et réglés.

Je suis informé(e) qu'en application de l'article L122-17 du code du travail, je peux dénoncer le présent reçu pour solde de tout compte, par écrit motivé et lettre recommandée avec accusé de réception.

Le présent reçu est fait en deux exemplaires dont un m'a été remis.

Le salarié


écrire de façon manuscrite
"pour solde de tout compte"

Le ........................... , A ..........................

Signature du salarié